Formulario de Inscripción ACOMPAÑANTES

Nombre

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Acompañante del Dr.

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(con código de área)

Ciudad

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Autoriza a que en forma directa y automática sea debitado de su tarjeta precedentemente citada el importe correspondiente a la inscripción al XII Congreso Internacional: “XIII Congreso Internacional: “Retina Forest”. Por un valor de:

Pago

(El dólar se tomará al valor oficial)
Esta autorización tiene validez únicamente para el XIII Congreso Internacional: “Retina Forest” - 30 de septiembre, 1, 2 y 3 de Octubre de 2017 en la ciudad de Iguazú, Misiones.

Forma de Pago

Nombre del Titular de la tarjeta

Tarjeta

VISA

MASTERCARD

AMERICAN EXPRESS (solo argentinos o naturalizados)

Nº Tarjeta

Fecha de Vencimiento

Mes

Año

Datos para Depósito Bancario

Banco Francés
Sociedad Argentina de Retina y Vítreo
Cta/Cte: 43037/7
CBU: 0170017620000004303772
SUCURSAL: 017

Recuerde enviarnos el comprobante de depósito escaneado a info@saryv.org.ar, para cerrar la inscripción correctamente

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Que actividad desea realizar el Lunes 2 de Octubre?

Tren Ecológico + Paseo por pasarelas (circuito Garganta del Diablo)

Paseo Gran Aventura: Movitrucks + Lancha semirrígida (Importante: costo por persona 70U$s)