Formulario de Inscripción ACOMPAÑANTES

Nombre

Apellido

CUIT

Acompañante del Dr.

Celular

(con código de área)

Ciudad

Provincia

País

Pago

(El dólar se tomará al valor oficial)
Esta autorización tiene validez únicamente para el XV Congreso Internacional: “Patagonia y Retina ” – 26,27 y 28 de Septiembre de 2019 en la ciudad de Villa La Angostura, Neuquén.

*Este monto incluye Excursión y Coctel de Bienvenida.

Forma de Pago

Información

Autoriza a que en forma directa y automática sea debitado de su tarjeta precedentemente citada el importe correspondiente a la inscripción al XV Congreso Internacional: “Patagonia y Retina”, Villa La Angostura, Neuquén, Argentina.

Tarjeta

VISA

MASTER

AMEX*

*Únicamente para residentes argentinos.

Número de tarjeta

Fecha de vencimiento

Datos para Depósito Bancario

Banco Francés
Sociedad Argentina de Retina y Vítreo
Cta/Cte: 43037/7
CBU: 0170017620000004303772
SUCURSAL: 017

Para poder garantizar tu inscripción precisamos que envíes el comprobante de depósito o transferencia a info@saryv.org.ar, donde una vez recibido el mismo te podremos enviar el comprobante de inscripción al Curso correspondiente.

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