Formulario de Inscripción ACOMPAÑANTES

Nombre

Apellido

Acompañante del Dr.

Celular

(con código de área)

Ciudad

Provincia

País

Autoriza a que en forma directa y automática sea debitado de su tarjeta precedentemente citada el importe correspondiente a la inscripción al XII Congreso Internacional: “XIII Congreso Internacional: “Retina Forest”. Por un valor de:

Pago

(El dólar se tomará al valor oficial)
Autoriza a que en forma directa y automática sea debitado de su tarjeta precedentemente citada el importe correspondiente a la inscripción al XIV CONGRESO INTERNACIONAL “RETINA Y MAR” 2018 de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo.

Forma de Pago

Nombre del Titular de la tarjeta

Tarjeta

VISA

MASTERCARD

AMERICAN EXPRESS (solo argentinos o naturalizados)

Nº Tarjeta

Fecha de Vencimiento

Mes

Año

Datos para Depósito Bancario

Banco Francés
Sociedad Argentina de Retina y Vítreo
Cta/Cte: 43037/7
CBU: 0170017620000004303772
SUCURSAL: 017

Recuerde enviarnos el comprobante de depósito escaneado a info@saryv.org.ar, para cerrar la inscripción correctamente

Comentarios